Fenyloketonuria w pigułce

Fenyloketonuria

 

Fenyloketonuria jest wrodzoną chorobą metaboliczną, genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Częstość występowania fenyloketonurii w Polsce podobnie jak w innych krajach Europy Środkowej wynosi od 1:7000 do 1:8000, natomiast w innych rejonach waha się od 1:2600 do 1:120000. Częstośc występowania łagodnych postaci hiperfenyloalaninemii w populacji polskiej jest około 5 razy mniejsza w porównaniu z postacią klasycznąGromadzenie fenyloalaniny w następstwie zahamowania przemiany tego aminokwasu powoduje zaburzenia równowagi aminokwasowej organizmu, których najpoważniejszą konsekwencją jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Noworodek rodzi się pozornie zdrowy; nie ma żadnych charakterystycznych objawów mogących sugerować fenyloketonurię. W okresie wczesnoniemowlęcym u około 50% chorych dzieci stwierdza się niecharakterystyczne zmiany skórne przypominające zmiany na tle alergicznym lub na tle zapalnym o różnym nasileniu, skłonności do wymiotów, klinicznie przypominających obraz zwężenia odźwiernika ale nie powodujących zahamowania przyrostu masy ciała, zaburzenia barwnikowe (jasna karnacja). W pierwszych miesiącach życia pojawia się charakterystyczny mysi zapach spowodowany wydalaniem z moczem kwasu o-hydroksyfenylooctowego.

 

W organizmie białko rozkłada się na aminokwasy, które z kolei wbudowane lub przekształcane zostają w nowe białka potrzebne organizmowi. Służą temu enzymy, które są skomplikowanymi związkami chemicznymi wytwarzanymi przez organizm. Ich zadaniem jest pomoc w dokonywującym się chemicznym przekształceniom. Organizm dysponuje dużą ilością różnorodnych enzymów, przy czym określone enzymy odpowiadają poszczególnym reakcjom. Przy braku enzymu bądź przy jego niepełnym funkcjonowaniu mówi się o defekcie enzymatycznym. Ma to miejsce w fenyloketonurii. Enzym, którego brak powoduje fenyloketonurię, nosi nazwę hydroksylaza fenyloalaninowa. Defekt enzymatyczny hydroksylazy fenyloalaninowej dotyczy enzymu katalizującego przekształcenie fenyloalaniny do tyrozyny. Wskutek tego organizm musi znaleźć inną drogę pozbycia się nadmiaru fenyloalaniny. Zamiast w tyrozynę przekształca fenyloalaninę w inne związki: kwas fenylopirogronowy (PPA) oraz kwas fenylomlekowy (PLA). Chemicznie biorąc kwasy fenylopirogronowy i fenylomlekowy są "ketonami" i w przypadku fenyloketonurii zostają wydalone z organizmu wraz z moczem. W ten sposób powstała nazwa choroby "fenyloketonuria". Blokada normalnej drogi przekształcenia fenyloalaniny powoduje wzrost jej koncentracji w organizmie - konkretnie we krwi. Poziom fenyloalaniny we krwi rośnie, a produkcja tyrozyny jest niewystarczająca. Tyrozyna potrzebna jest organizmowi przy wytwarzaniu hormonów i barwników.

 

F e n y l o k e t o n u r i a (PKU):
Choroba genetycznie uwarunkowana, dziedziczona w sposób autosomatycznie recesywny.
Częstość PKU w Polsce - 1 : 7000 żywo urodzonych noworodków, 46 zdrowa osoba jest nosicielem zmutowanego genu.
Rozpoznanie - w okresie noworodkowym na podstawie testu posiewowego.
Diagnostyka różnicowa - konieczna w każdym przypadku hiperfenyloalaninemii, pozwala na określenie przyczyny hiperfenyloalaninemii oraz na określenie ewentualnego defektu poszczególnych składników układu hydroksylującego.

FENYLOALANINA => TYROZYNA

 

Postacie hiperfenyloalaninemii (HPA):
*  łagodna HPA, nie wymagająca leczenia dietetycznego
*  "nieostra" postać PKU
*  klasyczna postać PKU
*  nietypowa postać PKU ( częstość występowania: 1-3%)

 

Klasyczna postać fenyloketonurii, wynikająca z braku lub znacznego obniżenia aktywności hydroksylazy fenyloalaniny => 90% przypadków hiperfenyloalaninemii.

 

N i e t y p o w e    p o s t a c i    f e n y l o k e t o n u r i i:
*  zaburzenia metaboliczne dotyczące niedoborów układu biopteryn - brak lub niedobór tetrahydrobiopeptyny (kofaktora pterydynowego procesu hydrolizacji fenyloalaniny) 
* brak aktywnej formy tetrahydrobiopteryn => zahamowanie hydroksylaz aminokwasów aromatycznych => spadek syntezy neuroprzekaźników.

 

O b j a w y P K U:
*  wzrost fenyloalaniny (Phe) we krwi => uszkodzenie OUN
*  zmiany skórne (o charakterze zmian alergicznych lub zapalnych)
*  skłonność do wymiotów (sugerująca zwężenie odźwiernika, ale nie powodująca zahamowania przyrostu masy ciała)
*  wzmożona pobudliwość, spadek napięcia mięśniowego
*  wzmożenie odruchów ścięgnistych
*  drgawki (głównie pod postacią napadów zgieciowych)
*  zbyt wolne przyrosty obwodu głowy - małogłowe (60-90% chorych)!
*  opóźnienie rozwoju psychoruchowego
*  rozcieńczenie barwnika" = jasna karnacja
*  "mysi zapach" => obecność kwasu o-hydroksyfenylooctowego w moczu pacjęta.

BRAK CHARAKTERYSTYCZNYCH OBJAWÓW W OKRESIE NOWORODKOWYM I WCZESNONIEMOWLĘCYM

 

Objawy nietypowych postaci PKU są konsekwencją złożonych nieprawidłowości biochemicznych, dotyczących trwałego deficytu neurotransmiterów:
*  spadek napięcia mięśniowego
*  drgawki - często farmakooporne
*  SZYBKA DEGRADACJA ROZWOJU, pomimo stosowanej diety niskofenyloalaninowej
*  wczesny zgon.

 

 

JAKI JEST CEL LECZENIA FENYLOKETONURII?

 

Celem leczenia jest doprowadzenie poziomu fenyloalaniny we krwi do wartości prawidłowych. W fenyloketonurii sposób odżywiania wpływa na poziom fenyloalaniny we krwi. Żywność bogata w białko musi być wykreślona z menu chorych na fenyloketonurię. Dziecko nie może być skazane na rezygnację ze wszystkich podanych wyżej środków. Glutenex produkuje artykuły żywnościowe o niskiej zawartości białka np. mieszanki mąk niskobiałkowych do pieczenia ciast ciastka kruche, herbatniki. Produkowane z nich chleby, bułki, inne wyroby cukiernicze lub makarony zawierają dozwolone dietetyczne ilości białka.
Ze względu na wykreślenie z jadłospisu wielu artykułów żywnościowych odżywianie chorego na fenyloketonurię jest dosyć jednostronne. Dieta ta pozwala usunąć zbyt wysoki poziom fenyloalaniny we krwi, powoduje jednak powstanie innych kłopotów. Produkty spożywcze niezbędne dla wzrostu i rozwoju człowieka doprowadzone zostają do organizmu w niedostatecznych ilościach. Dotyczy to przede wszystkim białka, witamin, soli mineralnych i mikroelementów. Dieta dziecka wymaga więc określonego uzupełnienia. 

 

Leczenie żywieniowe   P K U:
* dieta niskofenyloalaninowa od okresu noworodkowego optymalnie przez całe życie pacjęta
* podstawa diety: preparaty bezfenyloalaninowe uzupełnione w składniki mineralne, pierwiastki śladowe i witaminy
* podaż Phe dostosowana w każdym przypadku indywidualnie w zależności od osobistej tolerancji tego aminokwasu przez pacjęta
* modyfikacja diety w zależności od poziomów Phe we krwi - zalecane stężenie Phe: 2-6 mg%
* konieczna systematyczna kontrola wybranych wskaźników biochemicznych krwi
* wykładnik prawidłowego leczenia PKU - prawidłowy rozwój umysłowy i fizyczny pacjęta
* leczenie żywieniowe powinno być prowadzone wyłącznie pod kontrolą lekarza i dietetyka.

Leczenie nietypowych postaci PKU NIE WYSTARCZA DIETA
Konieczność podawania prekursorów neuroprzekaźników (L-DOPA, 5-HT, CARBIDOPA) + BH4

W PKU możliwa jest DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA.
Cel badań genetycznych:
" określenie postaci choroby postępowanie terapeutyczne
" stwierdzenie ewentualnego nosicielstwa u rodzeństwa

 

JAK DŁUGO TRWA LECZENIE?

 

Leczenie dietetyczne fenyloketonurii należy prowadzić możliwie długo. U dzieci starszych dieta ta może być nieco mniej rygorystyczna. Moment przejścia na lżejszą dietę określa lekarz. W żadnym przypadku nie jest wskazania zmiana stosowania diety bez konsultacji z lekarzem.

 

W JAKI SPOSÓW BUDOWAĆ JADŁOSPIS I JAK ZAPOZNAĆ DZIECKO Z DIETĄ?

 

Proporcje normalnego oraz specjalnego pożywienia: wielkość dziennej normy żywienia ustalana jest odpowiednio do zapotrzebowania na fenyloalaninę i do zaspokojenia potrzeb energetycznych dziecka. Chory może spożywać dziennie taką ilość produktów żywnościowych by poziom fenyloalaniny we krwi nie przekroczył dozwolonej wartości. W przypadku osiągnięcia limitu fenyloalaniny nie wolno podawać dziecku dalszych produktów zawierających fenyloalaninę. Celem uzyskania pewności co do prawidłowego zaspokojenia potrzeb chorego oraz utrzymania zaleconej wielkości białka należy wszystkie produkty żywnościowe zważyć oraz obliczyć zawartość fenyloalaniny. Zaordynowane przez lekarza wielkości fenyloalaniny oraz pożywienia dietetycznego muszą być dokładnie przestrzegane, gdyż tylko one zapewniają prawidłowy rozwój dziecka.

 

 

Już w okresie przedszkolnym może dziecko w trakcie zabawy poznać żywność dostępną i zakazaną dla niego. Wykorzystać należy fakt rozróżniania przez nie kolorów:

Czerwony - zabronione

Żółty - dozwolone pod kontrolą

Zielony - dozwolone

Należy przygotować małe kartoniki i narysować na nich różne artykuły żywnościowe. Ramki kartek należy pomalować odpowiednimi kolorami (zieleń, czerwień lub żółty). Dziecku należy w trakcie zabawy z kartonikami przyswoić rozpoznawanie poszczególnych artykułów żywnościowych z przypisanymi im kolorami. Odpowiednie barwy zapadają w pamięć dziecka, które przesz zabawę poznaje artykuły przeznaczone na jego dietę. Wskazane jest również umieszczenie w kuchni "jego" mąki, "jego" makaronu itd. w określonym miejscu. Dziecko winno przyglądać się matce, gdy ta zużywa do gotowania "jego" produkty, by z czasem pomagać w przygotowywaniu swojego planu żywieniowego.

 

CO TO JEST FENYLOKETONURIA MATCZYNA?

Fenyloketonuria matczyna: Definicja: Zespół fenyloketonurii matczynej oznacza istnienie choroby u matki, a dotyczy uszkodzenia płodu w przebiegu ciąży kobiety z hiperfenyloalaninemią. * Patogeneza fetoembriopatii w zespole fenyloketonurii matczynej do końca nie jest poznana (główną rolę w etiopatogenezie odgrywają zaburzenia gospodarki aminokwasowej). * Uszkodzenie płodu - w okresie organogenezy (I trymestr ciąży). * Poziom fenyloalaniny we krwi matki tzw. "bezpieczny dla płodu" = 2-6 mg%. * JEDYNY SPOSÓB PREWENCJI- DIETA NISKOFENYLOALANINOWA (optymalnie do okresu przedkoncepcyjnego). * Dieta ustalona indywidualnie w zależności od osobistej tolerancji fenyloalaniny i od stopnia aktywności hydroksylazy płodu. * Istotnym elementem diety jest utrzymanie równowagi aminokwasowej, pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze ze szczególnym uwzględnieniem pierwiastków śladowych, mineralnych oraz witamin.

Dziecko kobiety z hiperfenyloalaninemią => noworodek z grupy wysokiego ryzyka.

 

 

JAKIE SĄ SKUTKI ZŁEGO LECZENIA KOBIET CIĘŻARNYCH Z FENYLOKETONURIĄ?

Niedostateczne obniżenie stężenia fenyloalaniny w surowicy krwi u chorych kobiet przed zajściem w ciążę zwiększa ryzyko posiadania potomstwa opóźnionego w rozwoju psychomotorycznym. Dr Susan E. Waisbren i wsp. z Dziecięcego Szpitala w Bostonie, Massachusetts zebrali dane w ramach Maternal PKU Collaborative Study z 78 współpracujących ośrodków w celu ustalenia wpływu kontroli leczenia fenyloketonurii podczas ciąży na rozwój 253 dzieci urodzonych przez 205 kobiet. Z badań wynika, że u ponad dwóch trzecich kobiet kontrola leczenia fenyloketonurii (określaną za pomocą stężenia fenyloalaniny w surowicy krwi) była zła przed dziesiątym tygodniem ciąży, a przed zajściem w ciążę prawidłowo leczyło się tylko 17 chorych. Matki, które późnej rozpoczynały prawidłowe leczenie fenyloketonurii miały niższy iloraz inteligencji, gorsze wykształcenie oraz niższą pozycję społeczną. Autorzy stwierdzili, że im później kobiety dobrze leczyły fenyloketonurię podczas ciąży, tym gorsze wyniki badań oceniających rozwój psychomotoryczny osiągały ich dzieci. Wyniki badań dzieci 17 matek, które przed zajściem w ciążę dobrze leczyły chorobę podstawową nie różniły się od badań dzieci matek zdrowych. Najczęściej u dzieci matek chorych na fenyloketonurię stwierdzano: zaburzenia zapamiętywania, trudności w porozumiewaniu się oraz w zdolności wartościowania. U większości dzieci stwierdzono zaburzenia zachowania oraz opóźnienie rozwoju zachowań psychospołecznych w stosunku do dzieci matek zdrowych. Należy podkreślić, że każdy tydzień dobrego leczenia fenyloketonurii u kobiet w ciąży wpływa na dalsze losy dzieci. Prawidłowa dieta i leczenia fenyloketonurii jeszcze przed zajściem w ciążę zapewnia optymalne warunki rozwoju płodu. Wyniki tego opracowania są zgodne z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologiczno-Położniczego, opublikowanymi w styczniu bieżącego roku, w których kobietom chorym na fenyloketonurię poleca się wyeliminowanie fenyloalaniny z diety na trzy miesiące przed planowanym zajściem w ciążę oraz przez cały czas jej trwania. Dr Waisbern podkreśla, że łatwo jest poprawić kontrolę leczenia fenyloketonurii w warunkach szpitalnych, trudniej zaś jest przekonać kobiety do przestrzegania zaleceń żywieniowych przed zapłodnieniem i przez cały okres ciąży.